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<初診専用>ご予約・ご相談をご希望の方へ

お申込みは、24時間・年中無休で受付しております。
2~3日中に、担当者から確認のメール、もしくは電話連絡をさせていただきます。
尚、お急ぎの方は「即日受診」も可能ですので、診療時間内に各店舗宛、直接ご連絡下さい

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※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※来院中の患者様のご予約変更につきましては、こちらでは十分な対応が出来ない可能性があるため、各店舗宛直接ご連絡をお願いします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

ご連絡はPCメールからさせて頂きます。
受信設定次第ではメールが届きませんので、確認をお願いいたします。
またメールが届かない場合、予約状況のご連絡ができないこともありますのでご了承下さい。

お名前 *必須 例)山田 太郎(全角)
メールアドレス *必須 例)aaa@bbb.jp
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須 例)0312341234(半角英数字)
希望医院名 プロペ通り店  ダイエー所沢店  パルコ新所沢店  ひばりが丘パルコ店  *必須
希望日・時間帯
ご相談内容など
※恐れ入りますが13:00~15:00の間はお昼休みをいただいております。


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