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お問い合せ・診療予約フォーム

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当院は、予約制です。現在、予約が大変混みあっております。
ご希望日時をお受けさせていただき、当院から電話もしくはメールで確認させていただきます。
なお、当院の診療時間内のご連絡となりますので、その点ご容赦ください。

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※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

院内状況によっては、ご予約が少し先の日程になる場合もございます。
ご了承いただけますよう、どうぞよろしくお願いいたします。

内容 診療日程の相談をします 
その他、問い合せをします 
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年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
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予約に関してご希望の連絡方法 電話で連絡して欲しい(留守電可)  メールに返信して欲しい  *必須
診療予約ご希望日時 ※ 希望日は本日より7日後からの選択となります。
※なお、お痛みのある方や急を要する場合は直接ご連絡ください。

第1希望: 年 月 日 時 分 
第2希望: 年 月 日 時 分 
第3希望: 年 月 日 時 分 
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。


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